Hoe screenen en diagnosticeren?


De afwezigheid van eenduidige internationale richtlijnen en de lage prevalentie van zwangerschapsdiabetes in onze contreien in acht nemend, was overleg tussen de Diabetes Liga, de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en Domus Medica aangewezen om tot een gezamelijk standpunt te komen over een haalbare en uniforme screeningsstrategie voor Vlaanderen. Na het doornemen van de meest recente evidentie, kwam de overleggroep tot een consensus over screening naar zwangerschapsdiabetes in Vlaanderen.

De consensus van Diabetes Liga-VVOG-Domus Medica pleit ervoor om de tweestapsscreeningsstrategie te volgen met als universele screeningstest de 50 g GCT en de 3-uurs 100 g OGTT met gebruik van Carpenter & Coustan-criteria voor diagnose van zwangerschapsdiabetes. Een belangrijke reden hiervoor is de noodzaak voor meer gegevens rond kosteneffectiviteit van de IADPSG-screening naar zwangerschapsdiabetes, vooral in onze Vlaamse populatie met globaal een relatief lage prevalentie van zwangerschapsdiabetes.

IADPSG

De International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) pleit voor screening naar ongekende diabetes vroeg in de zwangerschap (zo mogelijk pregestationeel – zeker bij hoogrisicopatiënten) en voor een universele screening (zonder een voorafgaande GCT) met de 2-uurs 75g OGTT, vanaf 24-28 weken zwangerschap. Er wordt gebruik gemaakt van verstrengde criteria voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes, gezien voor de nuchtere glycemie en 2-uurs glycemie van de OGTT lagere grenswaarden worden gebruikt en gezien slechts 1 afwijkende waarde voldoende is om een diagnose te stellen. Gezien de aanbeveling om universeel te screenen met een OGTT en gezien nu maar 1 waarde afwijkend hoeft te zijn in plaats van 2, blijkt dat de prevalentie van zwangerschapsdiabetes in de populaties  waar deze criteria van toepassing zijn, sterk toeneemt. 
Deze nieuwe screeningsstrategie voor zwangerschapsdiabetes wordt sinds kort nu ook aanbevolen door de 'World Health Organisation' (WHO).
 

Tweestapsprocedure

Deze bestaat uit een challenge test als opsporingsmethode, indien positief gevolgd door een OGTT (orale glucosetolerantietest) ter bevestiging van de diagnose.

De 'challenge test'

De 'challenge test' kan op elk moment van de dag gebeuren. De vrouw hoeft hiervoor niet nuchter te zijn. Eén uur na een belasting met 50 gram glucose gebeurt een veneuze bloedafname. De screeningstest is positief als één uur na inname van 50 gram glucose een glycemie wordt gemeten van groter of gelijk aan 140 mg/dl. Gebruikt men 130 mg/dl als drempelwaarde, dan is de gevoeligheid van de test iets beter (90 % bij 130 mg/dl vs. 80 % bij 140 mg/dl) maar dan zullen er ook meer overbodige diagnostische testen worden uitgevoerd.  Bij een positief screeningsresultaat moet de diagnose worden bevestigd door een 100 g OGTT.

100 g orale glucose tolerantietest (OGTT)

De uiteindelijke diagnose van zwangerschapsdiabetes wordt gesteld met een OGTT. Hierbij wordt meestal een 100 g glucosebelasting uitgevoerd (dit is de meest gevalideerde methode). De vrouw moet hiervoor wel nuchter zijn (8 tot 14 uur nachtelijk vasten). Om de test te standaardiseren moet er in de 3 voorafgaande dagen een voedingsregime worden voorzien zonder koolhydraatbeperking en zonder beperking van fysieke activiteit. Tijdens de test moet men zitten en mag er niet worden gerookt. Op 4 tijdstippen, telkens met één uur interval, wordt een veneus bloedstaal afgenomen om de evolutie van de glycemie op te volgen.

Nut van de urinetest

Urinetests - hoewel nog steeds gebruikt - zijn niet geschikt om zwangerschapsdiabetes op te sporen, omdat vrij veel gezonde zwangere vrouwen wel eens suiker verliezen langs de urine, zonder enige verhoging van de glycemie te vertonen. De gevoeligheid is minder dan 10 %.

Tabel: Screenings- en diagnostische tests voor zwangerschapsdiabetes met bijhorende afkappunten.

Referentietest    ADA
100 g OGTT
IADPSG 75 g OGTT

Challenge

Glucosebelasting 100 g 75 g 50 g
Nuchter 95 mg/dl 92 mg/dl  - (*)
1 u 180 mg/dl 180 mg/dl 130 of 140 mg/dl
2 u 155 mg/ dl 153 mg/dl  - (*)
3 u 140 mg/dl  - (*)  - (*)

Aantal afwijkende
waarden voor een
positieve test

2 1 1

(*) Deze waarde wordt bij deze test niet gebruikt als criteria.

De BEDIP-studie

Om in de toekomst tot meer robuuste aanbevelingen te kunnen komen rond opsporing van diabetes in de zwangerschap, gebaseerd op wetenschappelijke evidentie na onderzoek in de eigen Vlaamse populatie, werd de BEDIP-studie opgestart met de deelname van zowel universitaire als niet-universitaire centra. Deze studie heeft als doel een grote groep van zwangere vrouwen te onderzoeken om gegevens te verzamelen in onze eigen populatie rond de frequentie van vooraf bestaande diabetes in de zwangerschap en de frequentie van zwangerschapsdiabetes op basis van de nieuwe opsporingsstrategie.
Meer info op www.bedip.be.